Cơ chế bệnh sinh

Các yếu tố đông máu có nhiệm vụ bảo vệ bằng cách tạo cục đông khi cần, đồng thời trong máu các yếu tố chống lại đông máu để không làm máu đông quá mức gây tắc mạch, huyết khối. Các yếu tố đó phần lớn là protein được sản xuất theo cơ chế tổng hợp protein, tức là nhờ các gen chỉ đạo. Nồng độ các yếu tố đông máu là ổn định và bình thường ở dạng không hoạt động. Vì một lý do nào đó (tổn thương gen hay có chất kháng lại phá hủy…) có thể dẫn tới rối loạn đông máu, có nhiều mức độ rối loạn khác nhau, trong đó có rối loạn gây huyết khối. Ở phụ nữ mang thai những rối loạn đông máu tạo huyết khối có thể gây sảy thai. Được gọi là sảy thai khi thai bị tống ra khỏi buồng tử cung khi tuổi thai ≤21 tuần. Sảy thai tự nhiên nguyên nhân chủ yếu do các bất thường về nhiễm sắc thể của thai.

Sảy thai liên tiếp (Recurent miscariage syndrome - RMS) có nhiều nguyên nhân như: tại tử cung (tử cung kém phát triển, u xơ tử cung, các dị dạng tử cung…); nguyên nhân toàn thân (bệnh tim, bệnh thận, giang mai, nội tiết tố); và các bất thường về đông cầm máu. Khoảng 20% phụ nữ mang thai bị một lần sảy thai, 5% bị ≥2 lần sảy thai và khoảng 30-40% sảy thai liên tiếp không rõ nguyên nhân sau khi đã loại trừ yếu tố giải phẫu tử cung mẹ, nồng độ hóc môn, phân tích nhiễm sắc thể… Phụ nữ mang gen bệnh tắc nghẽn mạch máu di truyền có nguy cơ bị sẩy thai cao gấp 2 – 14 lần so với người bình thường. Bệnh tắc nghẽn mạch máu di truyền là rối loạn di truyền trong con đường đông máu dẫn đến tạo các cục máu đông bất thường. Các nghiên cứu cho thấy bệnh này gây biến chứng mạch máu dẫn đến sẩy thai, thai chết trong tử cung, tiền sản giật và hội chứng HELLP.

Chỉ định và điều trị

Cơ chế gây sảy thai liên tiếp do huyết khối: Cơ chế gây sảy thai liên tiếp do các thiếu hụt protein huyết tương gây huyết khối được biết là: huyết khối tại các mạch máu bánh rau từ sớm, gây sảy thai chủ yếu trong 3 tháng đầu của thai kỳ, tuy nhiên có thể xảy ra ở 3 tháng giữa và gây đẻ non, thai chết lưu ở 3 tháng cuối. Huyết khối có thể gây tắc toàn bộ hoặc một phần bánh rau và thường xuất hiện sớm hơn ở phụ nữ có thai và mạch máu tử cung bánh rau nhỏ hơn. Huyết khối mạch máu rau thai có thể cả động mạch và/hoặc tĩnh mạch dẫn đến ngăn cản việc cấp dinh dưỡng đầy đủ và khả năng sống của thai nhi.

Một số nguyên nhân gây sảy thai liên tiếp do rối loạn đông máu: Nguyên nhân huyết khối gây hội chứng RMS bao gồm: chất kháng đông lupus và các kháng thể kháng  phospholipid; thiếu hụt yếu tố XIII, rối loạn fibrinogen huyết liên quan tới huyết khối, thiếu hụt protein C, thiếu hụt protein S, thiếu hụt anti thrombin III, thiếu hụt đồng yếu tố II heparin, thiếu hụt tiêu sợi huyết liên quan tới huyết khối như thiếu hụt plasminogen, thiếu hụt t-PA, tăng PAI, đa hình của PAI-1. Mặc dù hội chứng tiểu cầu sticky đã được biết trên một thập kỷ qua là nguyên nhân gây huyết khối của nhiều động tĩnh mạch lớn, nhưng chỉ gần đây nó mới được thừa nhận là nguyên nhân thường gây ra RMS và giống như thiếu hụt các yếu tố gây huyết khối mới khác bao gồm: yếu tố V Leiden, đột biến 5, 10-methylenhydrofolate reductase (5,10-MTHFR) gây tăng homocystein máu và đột biến gen prothrombin G20210A.Bình thường trong cơ thể có protein C hoạt hóa (APC) có chức năng chống đông máu. Nguyên nhân hàng đầu gây thuyên tắc là do cơ thể có hiện tượng đối kháng protein này. Điều này xảy ra do đột biến gen yếu tố V Leiden. 60% phụ nữ bị thuyên tắc mạch máu trong thai kỳ có đột biến này.

Đây là cũng là nguyên nhân chính gây thuyên tắc có liên quan với sử dụng thuốc ngừa thai dạng uống. Đột biến gen yếu tố II prothrombin xảy ra ở 7,8% phụ nữ bị sẩy thai do rối loạn đông máu. Yếu tố II là một trong các yếu tố quan trọng trong con đường đông máu.

Homocysteine thường chỉ hiện diện với nồng độ trong máu có nguồn gốc từ methionine có trong thức ăn. Đột biến gen sản xuất enzyme methylene-tetrahydrofolate reductase (MTHFR), 5-methyltetrahydrofolate-homocysteine methyltransferase reductase (MTRR), 5-methyltetrahydrofolate-homocysteine methyltransferase (MTR) sẽ dẫn đến hiện tượng ứ đọng và tăng homocysteine trong máu tạo thành cục máu đông và làm cứng thành mạch, kể cả ở trẻ nhỏ. Chế độ dinh dưỡng thiếu vitamin B6, B12 và axít folic làm tình trạng nặng thêm. Phụ nữ mang đồng hợp tử gen đột biến MTHFR có nguy cơ sẩy thai tăng hơn hai lần.

Những trường hợp bị bệnh tắc nghẽn mạch máu và các trường hợp sẩy thai nhiều lần cần được xét nghiệm đột biến các gen FV, FII và MTHFR bằng kỹ thuật PCR.

Điều trị thuyên tắc di truyền bao gồm uống aspirin liều thấp và tiêm heparin trọng lượng phân tử thấp. Trị liệu nên bắt đầu trước khi có thai và tiếp tục 4 đến 6 tuần sau sinh. Bổ sung axít folic trong trường hợp bị đột biến MTHFR.